义务帮工摔断腿，谎称“自伤”报医保

    法院：不当医保报销必须退还

 

    山东法制传媒网：（李胜男）李某看见某居委会在农贸市场的管理人员准备更换市场顶棚上的电灯泡，遂前去帮忙，管理人员未拒绝李某的好意。在更换灯泡过程中，李某站上扶梯顶端后重心失衡摔落在地，后由市场管理人员将其送至卫生院救治，李某经检查诊断为右足跟粉碎性骨折，住院期间共花费1.7万余元。李某因与居委会未就赔偿事宜达成一致意见，遂诉至法院。

 

    法院审理认为，李某主动帮助居委会工作人员更换电灯泡属于义务帮工，其对更换电灯泡所需高度没有准确认识，过于自信地仅采用人字梯为辅助更换电灯泡是其受伤的主要原因，应承担主要责任；居委会工作人员未明确拒绝李某的帮工，也未进行劝阻和指导，对李某受伤亦存在一定过错，亦应承担相应责任。故认定李某对其伤害承担80%的责任，居委会承担20%的责任，据此判决居委会向李某支付医疗费、残疾赔偿金等共计2万余元。

 

    判决后，承办法官了解到李某在就医过程中，隐瞒义务帮工致伤的事实，谎称为在家不慎摔伤，而进行医疗保险报销。根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，因帮工受伤应由第三方赔偿的医疗费部分，不属于医保报销范畴，若不当报销，一旦被查，不仅要全额退款，还可能面临法律风险。在法官充分释法明理后，李某主动联系医保部门退还应由居委会承担赔偿责任部分的医疗费，既避免个人法律风险，也维护国家医保基金安全。

 

    医疗保险是守护群众健康的重要屏障，医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关公共利益。依照《中华人民共和国社会保险法》的规定，医疗保险限定了报销范围，因第三人侵权造成人身伤害的，在就医时应如实向医疗机构告知受伤原因。若以隐瞒第三方责任、虚构受伤原因等方式骗取医保基金的，可能构成诈骗罪，将被追究刑事责任。如果参保群众误用医保报销的，建议按照以下方式处理：一是主动向医保机构退回已报销的医疗费；二是在退回不当报销的医疗费后，向侵权人主张赔偿。

 

    《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

 

    （一）应当从工伤保险基金中支付的；

 

    （二）应当由第三人负担的；

 

    （三）应当由公共卫生负担的；

 

    （四）在境外就医的。

 

    医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

 

    第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

 

    《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

 

    （供稿：吉林省临江林区基层法院政治部）